ФОРМА № 5

Медицинская карта прохождения ежегодного медицинского 

осмотра боксерами-профессионалами Республики Беларусь

Ф.И.О.: _____________________________________________
Дата рождения:    ____________________________________
Домашний адрес: _____________________________________

Результаты прохождения медицинского обследования:

• Общий медицинский осмотр:
• Давление, пульс__________________________________
• Рост, вес ________________________________________
• Невропатолог_____________________________________
• Окулист__________________________________________
• Хирург___________________________________________
• Клинико-лабораторные исследования:              
• Анализ мочи______________________________________
• Крови____________________________________________
• Анализ на гепатит В, С._____________________________
• Исследование на ВИЧ_______________________________
•  Флюорография____________________________________
•  Компьютерная томография мозга_____________________
• Электрокардиограмма_______________________________
• Электроэнцефалограмма_____________________________
• Терапевт__________________________________________

Заключение Медицинской комиссии: ______________________

Дата _________________                    

Подпись ________________ (                              ) М.П.